■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <2022.12.27. 개정>	(앞쪽)
사실증명 발급ㆍ열람 신청서 APPLICATION FOR ISSUANCE OF / ACCESS TO CERTIFICATE OF FACT
※ 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 정부24(www.gov.kr)에서 무료로 발급받을 수 있으며, 방문 신청 시에는 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다. Free online application available at the government website (www.gov.kr) for the issuance of your own Certificate of Fact. Those visiting an immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this form.
※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)
접수번호 (Receipt No.)		접수일 (Date of Receipt)		발급일 (Date of Issuance)		처리기간 (Processing Period)	즉시 (Immediately)
발급대상자 (위임한 사람) Principal (Authorizing Person)	성명 (Full Name)	연락처 (Phone No.)
주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No. or Overseas Korean Resident No.)
증명종류 Type of Certificate	[√] 출입국에 관한 사실증명 (1)통 Certificate of Fact on Entry and Departure ( ) copy(ies) [ ] 외국인등록 사실증명 ( )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration ( ) copy(ies) [ ] 외국인등록 열람 ( )건 Access to Foreign Resident Registration ( ) time(s)
출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기 신청 여부 (국민만 해당) * This field is only for Korean citizens.	[ ]포함 [ ]미포함
외국인등록 사실증명의 경우, 과거 등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호), 성명, 체류지 및 체류자격 변경 이력 포함 여부 Previous registration number (Foreign resident registration number or Overseas Korean Resident number), name, address or status of sojourn to be shown on the Certificate of Fact on Foreign Resident Registration	- 과거 등록번호 Previous Registration Number [ ]포함 Yes [ ]미포함 No - 과거 성명 변경 사항 Previous Name [ ]포함 Yes [ ]미포함 No - 과거 체류지 변동 사항 Previous Address [ ]포함 Yes [ ]미포함 No - 과거 체류자격 변동 사항 Previous Status of Sojourn [ ]포함 Yes [ ]미포함 No
출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record) . . . 부터(from) . . . 까지(to)
용도 (Purpose) 재외국민 특별전형 합격자 출입국 사실 확인용
신청인 (위임받은 사람) Applicant (Authorized Person)	성명 (Full Name) 동국대학교	생년월일(Date of Birth)
연락처 (Phone No.) 02-2260-8861	발급대상자와의 관계 (Relationship to Principal) 동국대학교 입학 관계자
「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급ㆍ열람을 신청합니다. I hereby apply for the issuance of / access to Certificate of Fact in accordance with Article 88 of the Immigration Act and Article 75 of the Enforcement Rule of the Immigration Act.
년(Year) 월(Month) 일(Day)
신청인 (Name of Applicant)	(서명 또는 인) (Signature or Seal)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하 To the Chief of ○○ Immigration Office(Branch Office) / the Head of ○○ SiㆍGunㆍGu or EupㆍMyeonㆍDong / the Head of Overseas Diplomatic Mission
위 임 장 (Power of Attorney)
위 발급대상자(위임한 사람)는 위와 같은 사실증명의 발급ㆍ열람 신청 및 수령에 관한 사항을 위 신청인(위임받은 사람)에게 위임합니다. I, the above Principal (authorizing person), hereby authorize the above applicant (authorized person) to apply for and receive the issuance of / access to the Certificate of Fact.
년(Year) 월(Month) 일(Day)
	발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람) Name of Principal(Authorizing Person)		(서명 또는 인) (Signature or Seal)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 Notice

1. 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 ‘점검표(V)’로 표시합니다.

Do not complete the shaded sections, and please place a check mark for applicable brackets[ ].

2. 신청인이 법인인 경우에는 앞쪽 신청인의 성명란에 법인명 및 대표자 성명을, 주민등록번호란에 법인등록번호를, 전화번호란에 연락 가능한 담당자의 성명과 전화번호를 각각 적기 바랍니다.

If you are a corporate applicant, please write the name of the corporation and the president for the “Full Name“ of applicant, corporation registration number for “Resident Registration No.“, and name and telephone number of the person in charge for “Telephone No.“ on the front side of the application form.

3. 사실증명의 발급 신청 및 외국인등록 열람은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 사람만 신청할 수 있습니다.

Eligible applicants for the issuance of Certificate of Fact or access to Foreign Resident Registration shall be limited to the principal, his/her legal representative or authorized person.

4. 다음의 경우에는 「출입국관리법 시행규칙」 제75조제3항 및 제4항에 따라 다음의 사람이 출입국에 관한 사실증명의 발급이나 외국인등록 사실증명의 발급ㆍ열람을 신청할 수 있습니다.

In accordance with Article 75(3, 4) of the Enforcement Rule of the Immigration Act, those falling under the following categories may apply for the issuance of Certificate of Fact on Entry and Departure or for the issuance of or access to Certificate of Fact on Foreign Resident Registration.

가. 행방불명, 사망 등으로 본인 또는 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태이거나 명백하게 본인의 이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우

1) 본인의 배우자, 본인의 직계 존ㆍ비속 또는 형제ㆍ자매

2) 본인의 배우자의 직계 존ㆍ비속 또는 형제ㆍ자매[본인의 배우자가 사망한 경우로서 1)에 해당하는 사람이 없는 경우만 해당한다]

Where a principal is incapable of expressing intentions due to his/her unknown whereabouts or death, or where it is obvious that the certificate will be used for benefits of the principal:

1) Spouse, immediate relatives or siblings of the principal

2) Immediate relatives or siblings of the principal’s spouse [only when the spouse is deceased and the principal does not have any of those listed in the category 1)]

나. 본인인 외국인이 완전 출국한 경우: 본인인 외국인을 고용하였던 자 또는 그 대리인

Where a non-Korean principal has permanently left Korea:

- An employer of the principal or the authorized agent of the employer

다. 채권ㆍ채무관계에 관한 재판에서 승소판결이 확정된 경우, 「주민등록법 시행령」 별표 2 제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 금융회사 등이 연체채권 회수를 위하여 필요로 하는 경우, 해당 외국인과 채권ㆍ채무 관계에 있는 경우(기한 경과나 기한의 이익 상실 등으로 변제기가 도래한 경우에 한정하며, 채무금액이 100만 원 이하인 경우는 제외합니다) : 외국인등록 사실증명을 발급받거나 열람하려는 채권자

Where a favorable ruling is confirmed in a trial on a debtor and creditor relationship, where the Certification is needed by financial companies that fall under any of the items of the subparagraph 3 of the attached table 2 of the Enforcement Decree of Resident Registration Act for the purpose of collecting overdue debts, or where there is a debtor and creditor relationship with the foreigner concerned (only when a debt becomes overdue or an event of default occurs that allows a lender to demand full repayment earlier than an original due date, and the amount of debt is more than 1 million KRW):

- Creditor who intend to receive or access the Certificate of Fact on Foreign Resident Registration of the foreigner concerned

※ 채권ㆍ채무 관계를 입증할 수 있는 계약서, 차용증, 어음 등은 송금 영수증, 공증, 확정일자 등의 공적 증거를 담보할 수 있는 서류를 함께 첨부하여야 합니다.

※ The contract paper, promissory note and note that prove the debtor and creditor relationship shall be attached by the collateral documents that may guarantee official evidence such as remittance receipt, notarization and fixed date stamp affixed on the agreement, etc.

라. 그 밖에 법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 사람

Other persons deemed necessary by the Minister of Justice for the public interest.

5. 위임을 받은 경우에는 위임장과 위임한 사람의 신분증(사본)을 첨부하고 신청인의 신분증을 제시하여야 합니다.

Authorized persons shall present his/her own ID card and the application shall be presented with the Power of Attorney and the ID card (or a copy) of the authorizing person.

※ 다른 사람의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서를 신청 또는 수령한 경우에는 관련 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다.

※ You may be subject to punishment under applicable laws, if you apply for or receive the Certificate of Fact by submitting a fraudulent Power of Attorney signed by another individual or falsely done with a stolen seal.

6. 위임은 작성한 날부터 6개월까지만 유효합니다.

The Power of Attorney shall remain effective for six months from the day of authorization.

7. 국민은 1961.1.1.부터, 외국인은 1979.1.1.부터 출입국에 관한 사실증명이 가능합니다.

Records on this certificate only cover the entry/departures from January 1, 1961, for Korean nationals and from January 1, 1979, for Foreigners.

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]